аЯрЁБс>ўџ SUўџџџRџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСM №Пbjbjт=т= X€W€WХ Jџџџџџџlюююююююђђђ8*>s%ђNNNNfžИ Ф˜8а$а$а$а$а$а$$e& …(є$9юЬššЬЬє$ŽююNf4-%ŽŽŽЬ"юNюf˜ŽЬ˜Ž.ŽМююМNB "Д@k„У№ ђю:ММмC%0s%М‰)(f‰)МŽююююйForm AR-CARKANSAS WORKERS’ COMPENSATION COMMISSION 324 Spring Street, Little Rock, AR 72201 Mail: P.O. Box 950, Little Rock, AR 72203-0950 501-682-3930 / 1-800-622-4472CAuthority: Ark. Code Ann. Ї 11-9-702 Revised: 1-1-2001CLAIM FOR COMPENSATIONEMPLOYEE INFORMATION (Please Print in Ink)Employee’s Last NameFirst NameMISocial Security NumberDate of Birth(Area Code) Home Phone No.Street Address or P.O. BoxCityStateZip CodeEMPLOYER INFORMATION (Please Print)Employer’s Name (name under which doing business)(Area Code) Employer's Telephone No.Employer’s Street AddressEmployer’s CityStateZip CodeACCIDENT INFORMATION (Please Print)Employer’s Workers’ Compensation Insurance Carrier (if known)Place of Accident (City, State)Date of AccidentBriefly describe the part of body injured and cause of injury: CLAIM INFORMATION (Please Print)If this claim is for initial benefits (no benefits, either medical or indemnity, have been received), what compensation benefits are you claiming?o№ Temporary Total Disabilityo№ Temporary Partial Disabilityo№ Permanent Partial Disabilityo№ Permanent Total Disabilityo№ Rehabilitationo№ Attorney Feeso№ Medical Expenseso№ Other (Explain):If this claim is for additional benefits, what specific benefits are you claiming?o№ Additional Temporary Totalo№ Additional Temporary Partial Disabilityo№ Additional Permanent Partialo№ Additional Medical Expenseso№ Rehabilitationo№ Attorney Feeso№ Other (Explain):If employee is deceased and claim is for death benefits, list name and address of all persons claiming death benefits:List any person or entity (with address and phone number) which has paid any benefits under a group health, disability or loss of income policy for theinjury you are reporting on this form:I hereby authorize any hospital, physician, psychotherapist or practitioner of the healing arts to furnish the bearer any information, written or oral, including, but not limited to, copies of medical records, concerning my past, present or future physical, mental or emotional condition. I hereby waive my physician and psychotherapist patient privilege. A photostatic copy of this authorization shall be as effective and valid as the original.DateSignatureIf claimant is represented by an attorney, that legal representative must sign below pursuant to Ark. Code Ann 11-9-717.Name and Address of AttorneySignatureC Form provided by Forms On-A-Disk, Inc. ( Dallas, Texas ( (214) 340-9429  45ЊЋ­Ўхщ,-.34—˜š›œЬЭёђєѕLMOPQR‹ŒАБДЕ$%dfghijklmnopqrs”•ЊБPRTŒŽЪЬ B D F f h † ˆ Ќ Ў в д ж љіђяьшхухоуьуоуьууьуоуьууььуууууууулзлвьвьвьвьвьвьвьвьулOJQJ5CJCJOJQJ5CJ5CJCJCJ€5CJ€CJ CJOJQJS 45^Ћ­ЎШгдцчшљѓъъъъо…ьъъъъъ$IfY$$If–$4”жFмџЪ‚#ц*€ю  рИ    рd џџџџ  і +ж џџџж џџџџџџж џџџж џџџ4ж $aі $d`њ$Ifa$ $$Ifa$$If$IfХўўшщ,-І`jАd31$$If–$4жмџц* +і +жџжџжџжџ4ж $aі$If3$$If–$4”шжмџц*€ +і +жџжџжџжџ4ж $aі $$Ifa$Y$$If–$4”жFмџЪ‚#ц*€ю   ю    юџџџџ  і +ж џџџж џџџџџџж џџџж џџџ4ж $aі-./0123љ№№№№№ $$Ifa$$If34ITWn|F===== $$Ifa$Й$$If–$4ж   ”nжˆмџŒ ќr.О#ц*А p v М  ( ж0џ џ џџ џџі +жџџџџџџжџџџџџџжџџџџџџжџџџџџџ4ж $aі|—˜™š›œі>іі8і$IfЗ$$If–$ж   ”(жˆмџŒ ќr.О#ц*€А €p€v€М€€(ж0џ џ џџ џџі +жџџџџџџжџџџџџџжџџџџџџжџџџџџџ4ж $aі $$Ifa$œИНУЬlРcccc $$Ifa$“$$If–$4ж   ”‹ж\мџќтВ ц* ц а4 ж0џ џ џџ џџі +жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж $aіЬЭёl”f$If“$$If–$4ж   ”(ж\мџќтВ ц*€ €ц €а€4 ж0џ џ џџ џџі +жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж $aіёђѓєѕЅ œ–)`m$$If–$4ж   ”‰ж0мџ" ц*F Ф ж0џ џ џџ џџі +жџџжџџжџџжџџ4ж $aі$If $$Ifa$Z$$If–$4ж   ”/жмџц* + џџџџџџџџџџџџж0џ џ џџ џџі +жџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж $aіѕ'LMNOPQіі‰ііƒі$Ifm$$If–$4ж   ”Lж0мџ" ц*€F џџџџ€Ф џџџџж0џ џ џџ џџі +жџџџџџџџџжџџжџџжџџ4ж $aі $$Ifa$QRl|‚‹lшcccc $$Ifa$“$$If–$4ж   ”гж\мџЂf!м#ц*ЦФv ж0џ џ џџ џџі +жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж $aі‹ŒАl”f$If“$$If–$4ж   ”(ж\мџЂf!м#ц*€Ц€Ф€v€ ж0џ џ џџ џџі +жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж $aіАБВГДЅœœœ $$Ifa$Z$$If–$4ж   ”\жмџц* + џџџџџџџџџџџџж0џ џ џџ џџі +жџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж $aіДЕѓ$Рvvv $$Ifa$€$$If–$4ж   ”eжFмџœ$ц*Р џџџџє џџџџV џџџџж0џ џ џџ џџі +ж џџџж џџџж џџџџџџџџџџџџж џџџ4ж $aі$%dfvv d8џ$If€$$If–$4ж   ”LжFмџœ$ц*€Р€є €Vж0џ џ џџ џџі +ж џџџж џџџж џџџж џџџ4ж $aіfghij”‹1‹Z$$If–$4ж   ”:жмџц* +џџџџж0џ џ џџ џџі +жџџџџжџжџжџ4ж $aі d8џ$Ifk$$If–$4ж   ж0мџЖ ц*к џџџџџџџџџџџџ0џџџџџџџџж0џ џ џџ џџі +жџџџџџџџџжџџџџџжџџџџџжџџџџџ4ж $aіjklmnopqrs”ЇžЇžЇžЇžЇˆ˜$If d8џ$IfX$$If–$4ж   жмџц* +ж0џ џ џџ џџі +жџжџжџжџ4ж $aі ”•PRŒЪ ЅP›Cф===$IfX$$If–$4ж   жмџц* +  џџџџ ж0џ џ џџ џџі +жџжџжџџџџжџ4ж $aі „Z$If^„ZZ$$If–$4ж   ”Jжмџц* + џџџџџџџџџџџџж0џ џ џџ џџі +жџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж $aі B D f † Ќ в д љh$љљљљљ‘$$If–$4ж   ж\мџЪ”^ц*юџџџџ џџџџџџџџЪџџџџџџџџџџџџџџџџЪџџџџџџџџџџџџџџџџˆџџџџџџџџџџџџ ж0џ џ џџ џџі +жџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџ4ж $aі$Ifд ж | [PQ „Z$If^„ZЄ$$If–$4ж   жrмџ’Œ ,ц*Жџџџџ џџџџџџџџњџџџџџџџџџџџџџџџџ џџџџџџџџџџџџџџџџьџџџџџџџџџџџџџџџџЮџџџџџџџџџџџџ ж0џ џ џџ џџі +жџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџ4ж $aі  | ~ € И К  L N ˆ Š Œ Ќ Ў Ь Ю ђ є і r t v w x y   9 : ; = > ? @ A B –ПСУФХьэќ§ ћјѓ№ѓ№ѓ№ѓ№ѓ№ѓ№ѓ№юыюю№јјю№ю№№№№ю№юшјюхюсоаПаПао j №5CJOJQJmHnHu5CJOJQJmHnHuCJ5CJCJ CJCJ5CJOJQJCJ5CJ=| ~ И L ˆ ЇЁЁЁЁ$IfX$$If–$4ж   жмџц* +џџџџ џџџџ ж0џ џ џџ џџі +жџџџџжџжџџџџжџ4ж $aіˆ Š Ќ Ь ђ є nиhhhh$If‘$$If–$4ж   ж\мџž `" ц*Т џџџџ џџџџџџџџТ џџџџџџџџџџџџџџџџТ џџџџџџџџџџџџџџџџФ џџџџџџџџџџџџ ж0џ џ џџ џџі +жџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџ4ж $aіє і r s t nшd^^$If „Z$If^„Z‘$$If–$4ж   ж\мџДŒ Ђц*иџџџџ џџџџџџџџиџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџDџџџџџџџџџџџџ ж0џ џ џџ џџі +жџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџ4ж $aіt u v w x {{{$If~$$If–$4ж   жFмџ!Š*ц*Г!џџџџ џџџџџџџџћџџџџџџџџџџџџ\џџџџџџџџџџџџ ж0џ џ џџ џџі +ж џџџџџџџџџџџџж џџџџџџџџџж џџџџџџџџџж џџџџџџџџџ4ж $aіx y   dwЈX$$If–$4ж   жмџц* +џџџџ џџџџ ж0џ џ џџ џџі +жџџџџжџжџџџџжџ4ж $aі „Z$If^„Z~$$If–$4ж   жFмџZŠ*ц*~џџџџ џџџџџџџџ0*џџџџџџџџџџџџ\џџџџџџџџџџџџ ж0џ џ џџ џџі +ж џџџџџџџџџџџџж џџџџџџџџџж џџџџџџџџџж џџџџџџџџџ4ж $aі 9 : ; < = > ? ѕяяqяяя~$$If–$4ж   жFмџ2 Š*ц*V џџџџ џџџџџџџџX џџџџџџџџџџџџ\џџџџџџџџџџџџ ж0џ џ џџ џџі +ж џџџџџџџџџџџџж џџџџџџџџџж џџџџџџџџџж џџџџџџџџџ4ж $aі$If „Z$If^„Z? @ A B {!ќZ$$If–$4ж   ”Южмџц* +џџџџ џџџџ ж0џ џ џџ џџі +жџџџџжџжџџџџжџ4ж $aі$If~$$If–$4ж   жFмџZŠ*ц*~џџџџ џџџџџџџџ0*џџџџџџџџџџџџ\џџџџџџџџџџџџ ж0џ џ џџ џџі +ж џџџџџџџџџџџџж џџџџџџџџџж џџџџџџџџџж џџџџџџџџџ4ж $aіB ь”LŠ„{„„ $$Ifa$$If „Z$If^„ZX$$If–$4ж   жмџц* +  џџџџ ж0џ џ џџ џџі +жџжџжџџџџжџ4ж $aі$„:„VЄ<$If]„:^„Va$YS$IfІ$$If–$4ж   ”VжrмџТ2 Š*ц*цџџџџ џџџџџџџџFџџџџџџџџџџџџ*џџџџџџџџџџџџџџџџX џџџџџџџџџџџџ\џџџџџџџџџџџџ ж0џ џ џџ џџі +жџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџ4ж $aі‘’ЇшC=$IfZ$$If–$4ж   ”жмџц* +  џџџџ ж0џ џ џџ џџі +жџжџжџџџџжџ4ж $aі „Z$If^„ZX$$If–$4ж   жмџц* +џџџџ џџџџ ж0џ џ џџ џџі +жџџџџжџжџџџџжџ4ж $aі’“”•–—і№№JЌ= $„Z$If^„Za$І$$If–$4ж   ”hжrмџZd&Š*ц*~џџџџ џџџџџџџџ џџџџџџџџџџџџТџџџџџџџџџџџџџџџџdџџџџџџџџџџџџ\џџџџџџџџџџџџ ж0џ џ џџ џџі +жџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџ4ж $aі$If $$Ifa$—ДЕПРСУііі№L C $$Ifa$Є$$If–$4ж   жrмџZd&Š*ц*€~џџџџ  џџџџ€ џџџџџџџџ џџџџ€Тџџџџџџџџ џџџџ€dџџџџџџџџ џџџџ€\џџџџџџџџ  ж0џ џ џџ џџі +жџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџ4ж $aі$If $$Ifa$УФХ ЅЃžЃЃЃ$a$Z$$If–$4ж   ”+жмџц* + џџџџџџџџџџџџж0џ џ џџ џџі +жџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж $aіАа/ Ар=!Аа"Аа#а$а%А i0@ёџ0 Normal_HmH sH tH >@> Heading 1$$@&a$ 5OJQJ88 Heading 2$@& 5OJQJBB Heading 3$$@&a$6CJOJQJ:@: Heading 4$$@&a$5CJ<A@ђџЁ< Default Paragraph Font,ђ, Header  ЦрР!, @, Footer  ЦрР! Xџџџџ 45^Ћ­ЎШгдцчшщ,-./01234ITWn|—˜™š›œИНУЬЭёђѓєѕ'LMNOPQRl|‚‹ŒАБВГДЕѓ$%dfghijklmnopqrs”•()Fe„ЁЂГУжщъы>?\†ІФХжцљњћrstuvwxy9:;<=>?@AB            ‘ ’ “ ” • – — Д Е П Р С У Ф Х  Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Ћ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Ћ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€˜0€€’@0€€ IIIL  ш-3|œЬёѕQ‹АД$fj” д | ˆ є t x  ? B ’—У  !"#$%&'()*+ џџџџџџџџ№@№  @ёџџџ€€€ї№H №№0№( №@ѕ2@ѕ2Bр №№’№№0№( №мф №№B №S №ПЫџ ?№Lџџ StartHere- - ЈГХ   ˆ ? Х   333ЊЊ--..//001122˜˜™™šš››ђђѓѓMMNNOOPPББВВГГdegg**„„……ГГФФ‘ ‘ Ф  џџCustomerZC:\Documents and Settings\beth\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of WCAR.CCustomerZC:\Documents and Settings\beth\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of WCAR.CCustomerM:\Meeks.Sylvia\WCAR.C.docCustomer(M:\forms\Workers Compensation\WCAR.C.docBeth\C:\Documents and Settings\beth\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of WCAR.asdBeth(M:\forms\Workers Compensation\WCAR.C.docBeth (M:\forms\Workers Compensation\WCAR.C.docmark_C:\Documents and Settings\mark\My Documents\Laptop down\Workers Compensation\ARC Claim Form.docmarkcC:\Documents and Settings\mark\My Documents\Laptop down\Workers Compensation\ARC Claim Form.(b).docmarkcC:\Documents and Settings\mark\My Documents\Laptop down\Workers Compensation\ARC Claim Form.(b).doc Ћ­Ўцчшщ,-./01234ITWn|—˜™š›œИНУЬЭёђѓєѕ'LMNOPQRl|‚‹ŒАБВГДЕѓ$%dfghijklmnopqrs”•()Fe„ЁЂГУжщъы>?\†ІФХжцљњћrstuvwxy9:;<=>?@AB            ‘ ’ “ ” • – — Д Е П Р С У Ф Х   žžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžž–џJџ  р (Forms On-A-DiskCustom Popup 101"(  Show Markers showmarkers(  Hide Markers hidemarkers% љ џџџџљМPCustom Popup 101Ёџџ– Custom Popup 101ўЏIўЏIўЏIўЏIўЏI0(  Check-A-Box checkabox( Email Protected Documentemailprotecteddoc (SupportCustom Popup 102* љ љ џџџџљ HџџџџљT HCustom Popup 102Ёџџ– Custom Popup 102ўyIўyIўyIўyIўyI0(  Forms LibrarylistLicensedForms( License this PC licenseThisPC(  Dialogs... debugdialog ARWCARC.FOADFUNCS.CHECKABOX@€‘ ‘ -+‘ ‘ 4 p@pp p@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArial;€Wingdings"qˆ№аhЯгyІбгyІагyІi!№ЅРДД€20dф Г{k\2ƒ№пџџOC:\Documents and Settings\treba\Application Data\Microsoft\Templates\AR_WCC.DOTo№ Initial FilingCustomermarkўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0”˜ РЬрьј  ( D P \ ht|„Œщ§яЏ Initial FilingiЏ  Customertiaustust AR_WCC.DOTamarkC.D3rkMicrosoft Word 9.0g@Œ†G@Рlk„У@zЉмj„У@0$k„УiўџеЭеœ.“—+,љЎ0 hp˜ Ј АИРШ а ёщ§Forms On-A-Disk, Inc.iф э яЏ Initial Filing Title  !"#$%&'()*+,ўџџџ./0123456789:;<=>?@AўџџџCDEFGHIўџџџKLMNOPQўџџџ§џџџTўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFP‰р@k„УV€1Tableџџџџџџџџџџџџ-‰)WordDocumentџџџџџџџџXSummaryInformation(џџџџBDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџJCompObjџџџџjObjectPoolџџџџџџџџџџџџP‰р@k„УP‰р@k„Уџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq